Lần phóng mà các kỹ sư đã xin dừng lại

Sáng 28/1/1986, trong cái lạnh buốt hiếm thấy ở Florida, tàu con thoi Challenger rời bệ phóng. Bảy mươi ba giây sau, con tàu vỡ tan. Cả bảy phi hành gia thiệt mạng, trong đó có Christa McAuliffe, cô giáo được chọn làm giáo viên đầu tiên bay vào vũ trụ.

Nguyên nhân nằm ở một mối nối trên tên lửa đẩy nhiên liệu rắn bên phải. Những vòng cao su gọi là gioăng chữ O (O-ring) có nhiệm vụ bịt kín mối nối, nhưng trong giá lạnh chúng cứng lại và không bịt kịp. Khí nóng thoát ra và đốt thủng thân tên lửa. Nhiệt độ lúc phóng khoảng 2°C, lạnh hơn rất nhiều so với mọi lần phóng tàu con thoi trước đó.

Tối hôm trước, các kỹ sư của Morton Thiokol, công ty sản xuất tên lửa đẩy, họp qua điện thoại với NASA và khuyên không phóng khi nhiệt độ dưới khoảng 12°C, mức lạnh nhất từng phóng. Các quản lý của NASA phản bác dữ liệu rất gắt. Ban lãnh đạo Thiokol sau đó họp riêng, và một người bảo trưởng bộ phận kỹ thuật hãy bỏ chiếc mũ kỹ sư xuống, đội chiếc mũ quản lý lên. Công ty đổi ý và đồng ý cho phóng.

Ủy ban điều tra của Tổng thống do William Rogers đứng đầu công bố báo cáo vào tháng 6/1986. Ủy ban thấy hư hại ở gioăng chữ O đã xuất hiện trong các chuyến bay trước, và các cảnh báo đã không đến được tai những người ra quyết định cuối cùng. Nhà vật lý Richard Feynman, một thành viên của ủy ban, đã trình diễn trên truyền hình trực tiếp cảnh một mẩu vật liệu gioăng mất độ đàn hồi khi nhúng vào nước đá.

Sau này, nhà xã hội học Diane Vaughan gọi hiện tượng đó là "bình thường hóa sự sai lệch". Mỗi chuyến bay trước có chút hư hại ở gioăng mà vẫn trở về an toàn lại khiến hư hại đó có vẻ chấp nhận được. Một dấu hiệu cảnh báo dần biến thành một tật quen, ai cũng biết và ai cũng chịu.

Quyết định đêm đó còn bị đặt ngược. Đáng lẽ các quản lý phải có bằng chứng rằng bay là an toàn, thì các kỹ sư lại bị yêu cầu chứng minh bay là không an toàn. Với dữ liệu chắp vá và áp lực lịch trình, gánh nặng chứng minh ấy là không thể đáp ứng.

Ý tưởng đằng sau vụ nàyBài học: Duyệt bài AI như một người quản lý →

1. 1Coi một sự cố từng xảy ra mà chưa gây hại là lời cảnh báo, đừng coi đó là bằng chứng nó an toàn.
2. 2Khi rủi ro lớn, hãy đòi bằng chứng rằng làm tiếp là an toàn, chứ đừng đòi bằng chứng rằng nó nguy hiểm.
3. 3Bảo đảm người ra quyết định nghe ý phản đối mạnh nhất trực tiếp từ người nêu ra nó.
4. 4Để ý khi một quyết định thay đổi chỉ vì ai đang ngồi trong phòng hay vì lịch trình cần thế, chứ không vì có dữ kiện mới.