Cuộc thử nghiệm an toàn đẩy lò phản ứng vượt giới hạn

Rạng sáng 26/4/1986, ca đêm ở nhà máy Chernobyl thuộc Ukraine thời Xô viết đang chạy một cuộc thử nghiệm trên lò số 4. Mục đích là xem tua-bin đang quay theo quán tính có giữ được máy bơm làm mát chạy trong một lúc ngắn nếu nhà máy mất điện hay không.

Cuộc thử đã bị hoãn khoảng mười tiếng vì lưới điện vẫn cần điện, nên nó rơi vào tay một ca trực không hề được chuẩn bị. Công suất lò tụt thấp hơn kế hoạch rất nhiều. Để kéo công suất lên, người vận hành rút gần hết các thanh điều khiển, vượt mức quy định cho phép, và nhiều hệ thống an toàn đã bị tắt để phục vụ cuộc thử.

Loại lò này, tên là RBMK, có một đặc tính nguy hiểm ở công suất thấp: khi nước làm mát hóa hơi, phản ứng lại nhanh hơn. Thanh điều khiển của nó còn có lỗi thiết kế khiến công suất có thể tăng vọt trong chốc lát khi vừa được đưa vào. Lúc 1 giờ 23 phút sáng, khi người vận hành bấm nút dừng lò khẩn cấp, công suất tăng đột ngột, các vụ nổ hơi nước xé toang lò phản ứng và làm khối than chì bên trong bốc cháy.

Hai công nhân nhà máy chết ngay trong đêm. Trong vòng vài tháng, thêm 28 công nhân và lính cứu hỏa chết vì nhiễm xạ cấp tính. Thị trấn Pripyat gần đó được sơ tán vào hôm sau. Ước tính về số người chết lâu dài do phóng xạ rất khác nhau và đến nay vẫn còn tranh cãi.

Báo cáo đầu tiên của Liên Xô đổ lỗi cho người vận hành. Một bản đánh giá sau này của nhóm an toàn thuộc Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA), công bố năm 1992, đặt nặng hơn nhiều vào thiết kế lò và vào một hệ thống đã không cho người vận hành biết những điểm yếu đã được biết đến.

Người vận hành có vi phạm quy định, nhưng họ làm vậy trong một nền văn hóa coi hoàn thành kế hoạch là trên hết, và chưa ai giải thích cho họ lò phản ứng có thể nguy hiểm đến mức nào ở trạng thái họ đưa nó vào. Rủi ro thiết kế bị giấu kín và áp lực phải làm cho xong đã gặp nhau trong một đêm.

Ý tưởng đằng sau vụ nàyBài học: Duyệt bài AI như một người quản lý →

1. 1Nói cho người vận hành một hệ thống biết những điểm yếu đã biết của nó, nhất là những điểm chỉ lộ ra trong điều kiện bất thường.
2. 2Khi một việc đã lên kế hoạch bị hoãn và giao cho nhóm khác, hãy kiểm tra họ đã sẵn sàng chưa rồi mới làm tiếp.
3. 3Đừng bao giờ tắt các bước kiểm tra an toàn để làm thử hay làm xong việc cho nhanh.
4. 4Khi mọi thứ lệch xa kế hoạch, hãy dừng lại đánh giá lại, đừng ứng biến để cố đạt mục tiêu ban đầu.