Lần cất cánh khi chưa được cho phép

Ngày 27/3/1977, một quả bom nổ ở sân bay đảo Gran Canaria, và nhiều chuyến bay phải chuyển hướng sang sân bay nhỏ Los Rodeos trên đảo Tenerife gần đó. Trong số đó có hai chiếc Boeing 747: chuyến KLM 4805 và chuyến Pan Am 1736. Sân bay chật kín máy bay, và sương mù dày bắt đầu kéo đến.

Cả hai máy bay phải lăn bánh ngay trên đường băng. Máy bay KLM tới cuối đường băng và quay đầu chuẩn bị cất cánh, trong khi máy bay Pan Am vẫn còn trên đường băng, đang tìm lối rẽ ra trong sương mù.

Cơ trưởng KLM, một phi công lâu năm và được kính trọng, bắt đầu chạy đà cất cánh khi chưa được phép cất cánh. Cơ phó của ông gọi một câu qua vô tuyến mà đài kiểm soát hiểu là máy bay đã vào vị trí và đang chờ. Một phần câu trả lời của đài, bảo KLM đứng chờ, bị át mất vì Pan Am gọi cùng lúc. Kỹ sư bay của KLM hỏi máy bay Pan Am đã ra khỏi đường băng chưa, và cơ trưởng nói rồi.

Máy bay KLM đâm vào máy bay Pan Am ngay sau khi vừa rời mặt đất. Toàn bộ 248 người trên máy bay KLM và 335 người trên máy bay Pan Am thiệt mạng, tổng cộng 583 người. Sáu mươi mốt người trên máy bay Pan Am sống sót.

Nhiều áp lực chồng lên nhau. Tổ bay sắp chạm giới hạn giờ làm việc theo luật và muốn cất cánh trước khi sương mù dày thêm. Các câu gọi vô tuyến dùng lời lẽ lỏng lẻo, không theo chuẩn, và hai người nói cùng lúc đã xóa mất những chữ quan trọng nhất. Trong buồng lái, sự tự tin của người có thâm niên cao nhất lấn át nỗi nghi ngờ của một thành viên cấp dưới.

Ngành hàng không thay đổi sau Tenerife. Kiểm soát viên và phi công giờ dùng những câu chuẩn chặt chẽ, và từ "cất cánh" chỉ được dùng khi cấp phép cất cánh. Các hãng bay cũng áp dụng chương trình huấn luyện quản lý nguồn lực tổ bay (CRM), dạy người cấp dưới lên tiếng và dạy cơ trưởng lắng nghe.

Ý tưởng đằng sau vụ nàyBài học: Prompt bốn phần →

1. 1Với quyết định không thể rút lại, hãy xác nhận lệnh "làm đi" bằng lời rõ ràng và nhắc lại cho chắc.
2. 2Dùng những từ đã thống nhất cho các chỉ dẫn quan trọng, để không ai hiểu theo hai cách.
3. 3Mời người ít thâm niên nhất trong phòng nói ra băn khoăn, và coi một câu hỏi là lý do để dừng lại kiểm tra.
4. 4Để ý khi áp lực thời gian đẩy bạn bỏ qua một bước, nhất là khi tình hình đang xấu đi.