Kết quả thử áp suất được đọc theo hướng mong muốn

Tháng 4/2010, giàn khoan Deepwater Horizon, thuộc sở hữu của Transocean và làm việc cho BP, đang hoàn tất một giếng thăm dò tên Macondo, sâu khoảng 1,5 km dưới mặt biển ở vịnh Mexico. Những bước cuối là bịt giếng bằng xi măng và thử xem lớp bịt có kín không.

Ngày 20/4, đội khoan làm một bài thử áp suất âm, để kiểm tra dầu khí có rò vào giếng không. Kết quả cho thấy áp suất đang tăng ở chỗ lẽ ra không được tăng. Cả nhóm chấp nhận một lời giải thích rằng con số đó do nguyên nhân khác, coi bài thử là đạt và làm tiếp.

Tối hôm đó, dầu và khí phun ngược lên giếng, tràn lên giàn khoan rồi bốc cháy. Mười một công nhân thiệt mạng. Thiết bị chống phun trào, một cụm van lớn đặt dưới đáy biển để bịt giếng khi khẩn cấp, đã không đóng được. Hai ngày sau giàn khoan chìm.

Dầu chảy suốt 87 ngày cho đến khi giếng được bịt vào ngày 15/7. Ước tính lượng dầu tràn khác nhau. Một tòa án Hoa Kỳ sau đó xác định khoảng 3,19 triệu thùng dầu đã tràn ra vịnh, còn các nhà khoa học của chính phủ thì ước tính cao hơn.

Ủy ban quốc gia điều tra vụ việc không tìm ra một nguyên nhân duy nhất. Họ chỉ ra một chuỗi quyết định dưới áp lực thời gian và chi phí, nhiều quyết định trong đó tiết kiệm thời gian nhưng thêm rủi ro. Bài thử áp suất âm là lời cảnh báo rõ nhất, và đội khoan đã gạt nó đi.

Khi người ta đã chờ một bước sẽ đạt, kết quả bất thường thường bị giải thích cho qua thay vì được điều tra. Ủy ban cũng thấy các công ty liên quan không chia sẻ thông tin tốt với nhau, nên không ai nắm toàn cảnh.

Ý tưởng đằng sau vụ nàyBài học: Kiểm tra lại lời AI nói →

1. 1Quyết định trước khi thử rằng kết quả nào là thất bại, để không thể diễn giải lại sau đó.
2. 2Khi một bước kiểm tra thất bại và có người đưa ra lời giải thích dễ dãi, hãy kiểm chứng lời giải thích đó rồi mới đi tiếp.
3. 3Ghi lại những lựa chọn tiết kiệm thời gian nhưng thêm rủi ro, và xem xét chúng cùng nhau, đừng xét từng cái một.
4. 4Bảo đảm các nhóm cùng làm một việc chia sẻ dấu hiệu cảnh báo cho nhau.